Wzór wniosku do sądu o umieszczenie w dps bez zgody

Wniosek o umieszczenie osoby w Domu Pomocy Społecznej (DPS) bez jej zgody to dokument prawny składany do sądu opiekuńczego w sytuacjach, gdy osoba wymaga całodobowej opieki, a nie jest w stanie samodzielnie funkcjonować i nie wyraża zgody na pobyt w DPS. Podstawą prawną takiego wniosku jest art. 39 ust. 1 ustawy o pomocy społecznej, który umożliwia umieszczenie osoby w DPS bez jej zgody.

Dokument powinien zawierać szczegółowe dane wnioskodawcy oraz osoby, której dotyczy wniosek. Wnioskodawcą może być małżonek, krewny w linii prostej, rodzeństwo, przedstawiciel ustawowy lub organ do spraw pomocy społecznej. Wniosek musi zawierać uzasadnienie konieczności umieszczenia w DPS, w tym opis stanu zdrowia osoby, jej sytuacji mieszkaniowej i rodzinnej oraz informacje o braku możliwości zapewnienia niezbędnej pomocy w miejscu zamieszkania.

Do wniosku należy dołączyć dokumentację medyczną potwierdzającą stan zdrowia osoby, wywiad środowiskowy przeprowadzony przez pracownika socjalnego oraz inne dowody potwierdzające niemożność samodzielnego funkcjonowania. W przypadkach pilnych można wnioskować o umieszczenie w trybie natychmiastowym, co wymaga dodatkowego uzasadnienia.

Miejscowość………………., dnia………………
SĄD REJONOWY W ………………………..
WYDZIAŁ RODZINNY I NIELETNICH
ul. ………………………………………….
kod pocztowy, miejscowość
Wnioskodawca:
Imię i nazwisko: ……………………………
PESEL: ………………………………………..
Adres: …………………………………………
Telefon: ………………………………………
Stopień pokrewieństwa: …………………
Uczestnik postępowania:
Imię i nazwisko: ……………………………
PESEL: ………………………………………..
Adres: …………………………………………
Telefon: ………………………………………

WNIOSEK
O UMIESZCZENIE W DOMU POMOCY SPOŁECZNEJ BEZ ZGODY

Działając na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 901 z późn. zm.), wnoszę o:
  1. Umieszczenie uczestnika postępowania ………………………………….. w domu pomocy społecznej bez jego zgody;
  2. W przypadku stwierdzenia przez Sąd, że zachodzą przesłanki do umieszczenia uczestnika w domu pomocy społecznej w trybie pilnym/natychmiastowym, wnoszę o wydanie odpowiedniego zarządzenia w tym zakresie;
  3. Przeprowadzenie dowodu z dokumentacji medycznej uczestnika;
  4. Przeprowadzenie dowodu z wywiadu środowiskowego;
  5. Przeprowadzenie dowodu z zeznań świadków: …………………………… (imiona, nazwiska, adresy);
  6. Przeprowadzenie innych dowodów, które Sąd uzna za stosowne.

UZASADNIENIE

Uczestnik postępowania ………………………………….. wymaga całodobowej opieki z powodu ………………………………….. (opisać stan zdrowia psychicznego i fizycznego, choroby, niepełnosprawność). Jego stan zdrowia uniemożliwia samodzielne funkcjonowanie w miejscu zamieszkania, co potwierdzają załączone dokumenty medyczne.
Uczestnik nie jest w stanie samodzielnie zaspokoić swoich podstawowych potrzeb życiowych, takich jak ………………………………….. (opisać konkretne problemy: z higieną osobistą, przygotowywaniem posiłków, przyjmowaniem leków, poruszaniem się itp.).
Pomimo podejmowanych prób zapewnienia uczestnikowi pomocy w miejscu zamieszkania poprzez ………………………………….. (opisać dotychczasowe formy pomocy: opiekę rodziny, usługi opiekuńcze, pomoc sąsiedzką itp.), nie jest możliwe zapewnienie mu niezbędnej opieki.
Uczestnik nie wyraża zgody na umieszczenie w domu pomocy społecznej z powodu ………………………………….. (opisać przyczyny braku zgody: brak świadomości swojego stanu, zaburzenia psychiczne, urojenia itp.).
Brak umieszczenia uczestnika w domu pomocy społecznej stanowi zagrożenie dla jego życia i zdrowia, ponieważ ………………………………….. (opisać konkretne zagrożenia: ryzyko upadków, zaniedbywanie przyjmowania leków, niedożywienie, zagrożenie pożarem itp.).
W związku z powyższym, wnoszę jak na wstępie.
…………………………………..
(podpis wnioskodawcy)

Załączniki:

  • Dokumentacja medyczna uczestnika (zaświadczenia lekarskie, karty informacyjne, opinie psychiatryczne)
  • Wywiad środowiskowy przeprowadzony przez pracownika socjalnego
  • Dokumenty potwierdzające stopień pokrewieństwa wnioskodawcy z uczestnikiem (jeśli dotyczy)
  • Inne dokumenty istotne dla sprawy
Strona 1

Kto może złożyć wniosek o umieszczenie w DPS bez zgody?

Zgodnie z przepisami, wniosek o umieszczenie osoby w domu pomocy społecznej bez jej zgody może złożyć:

  • Małżonek
  • Krewni w linii prostej (rodzice, dzieci, wnuki, dziadkowie)
  • Rodzeństwo
  • Przedstawiciel ustawowy (opiekun prawny, kurator)
  • Organ do spraw pomocy społecznej (np. ośrodek pomocy społecznej)

Ważne: Jeśli wnioskodawcą jest osoba spokrewniona, należy dołączyć dokumenty potwierdzające stopień pokrewieństwa, takie jak odpisy aktów stanu cywilnego.

Przesłanki umieszczenia w DPS bez zgody

Aby sąd mógł wydać postanowienie o umieszczeniu osoby w DPS bez jej zgody, muszą zostać spełnione łącznie następujące warunki:

  1. Osoba wymaga całodobowej opieki z powodu wieku, choroby lub niepełnosprawności
  2. Nie jest w stanie samodzielnie zaspokoić swoich podstawowych potrzeb życiowych
  3. Nie ma możliwości zapewnienia jej niezbędnej pomocy w formie usług opiekuńczych w miejscu zamieszkania
  4. Osoba ta nie wyraża zgody na umieszczenie w DPS

Uzasadnienie wniosku – na co zwrócić szczególną uwagę

W uzasadnieniu wniosku należy bardzo dokładnie opisać aktualną sytuację uczestnika postępowania. Sąd będzie oceniał, czy spełnione są wszystkie przesłanki ustawowe. Dlatego warto szczegółowo przedstawić:

  • Dokładny opis stanu zdrowia fizycznego i psychicznego (z podaniem konkretnych chorób, zaburzeń i ograniczeń)
  • Konkretne przykłady niemożności samodzielnego funkcjonowania (np. problemy z poruszaniem się, przygotowywaniem posiłków, przyjmowaniem leków)
  • Opis dotychczasowych prób zapewnienia opieki w miejscu zamieszkania (np. usługi opiekuńcze, pomoc rodziny, sąsiadów)
  • Powody, dla których uczestnik nie wyraża zgody na umieszczenie w DPS (np. zaburzenia świadomości, urojenia, lęki)
  • Zagrożenia wynikające z pozostawienia uczestnika w dotychczasowym miejscu zamieszkania (np. ryzyko upadków, niedożywienia, pożaru)

Tryb pilny lub natychmiastowy

W przypadkach szczególnie uzasadnionych można wnioskować o umieszczenie w DPS w trybie pilnym. Dotyczy to sytuacji, gdy życie lub zdrowie osoby jest bezpośrednio zagrożone, na przykład:

  • Osoba jest całkowicie bezradna i pozostaje bez opieki
  • Istnieje realne ryzyko zamarznięcia, odwodnienia lub niedożywienia
  • Stan zdrowia gwałtownie się pogarsza i wymaga stałego nadzoru
  • Osoba stwarza zagrożenie dla siebie (np. zapomina o wyłączaniu urządzeń elektrycznych, gazu)

W takich przypadkach należy wyraźnie zaznaczyć we wniosku potrzebę rozpatrzenia sprawy w trybie pilnym i szczegółowo uzasadnić tę konieczność, podając konkretne przykłady zagrożeń.

Postępowanie sądowe

Po złożeniu wniosku sąd przeprowadzi postępowanie dowodowe, które obejmuje:

  1. Zbadanie dokumentacji medycznej uczestnika
  2. Analizę wywiadu środowiskowego przeprowadzonego przez pracownika socjalnego
  3. Przesłuchanie świadków (rodziny, sąsiadów, opiekunów)
  4. Wysłuchanie uczestnika postępowania (jeśli jego stan na to pozwala)
  5. Powołanie biegłych (najczęściej psychiatry i psychologa) w celu oceny stanu zdrowia uczestnika

Pamiętaj: Postępowanie sądowe może trwać kilka miesięcy, dlatego w przypadkach wymagających natychmiastowej interwencji warto rozważyć złożenie wniosku o zabezpieczenie na czas trwania postępowania, co umożliwi tymczasowe umieszczenie osoby w DPS.

Alternatywne rozwiązania

Przed złożeniem wniosku o umieszczenie w DPS bez zgody warto rozważyć inne możliwości, takie jak:

  • Ubezwłasnowolnienie i ustanowienie opiekuna prawnego, który będzie mógł wyrazić zgodę na umieszczenie w DPS
  • Zwiększenie zakresu usług opiekuńczych w miejscu zamieszkania
  • Umieszczenie w zakładzie opiekuńczo-leczniczym (ZOL), jeśli stan zdrowia osoby wymaga przede wszystkim opieki medycznej
  • Organizacja opieki wytchnieniowej dla rodziny zapewniającej wsparcie